Một trong những phương thức thanh toán chi phí Khám chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT) đang được sử dụng hiện nay là thanh toán theo giá dịch vụ y tế (DVYT) (tức là thanh toán căn cứ theo số lượng DVYT mà cơ sở KCB cung cấp, nhân với mức giá DVYT được quy định).
Hạn chế của phương thức thanh toán này là không “khuyến khích” tiết kiệm. Từ đó dễ tạo “kẽ hở” cho việc chỉ định các DVYT không cần thiết cho bệnh nhân BHYT; lợi dụng, trục lợi quỹ BHYT từ phía cơ sở KCB và người tham gia BHYT; gây lãng phí và nguy cơ bội chi quỹ BHYT.
Việc lựa chọn trong chỉ định DVYT, VTYT có phạm vi rất rộng rãi. Ông Lê Văn Phúc – Trưởng ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam) dẫn chứng, cùng 1 loại thuốc nhưng có rất nhiều loại như: Thuốc biệt dược gốc, thuốc nhóm 1, thuốc nhóm 2, thuốc nhóm 3, thuốc nhóm 4 và giá thuốc biệt dược gốc bao giờ cũng đắt hơn nhiều. Tương tự, vật tư y tế cũng có rất nhiều loại lựa chọn, ví dụ cùng stent để đặt trong tim mạch có giá từ 25 triệu đồng đến 50 triệu đồng; thủy tinh thể có loại 2 triệu đồng, 10 triệu đồng…
Cơ quan BHXH đã có những thống kê như: Cùng 1 bệnh nhân tiểu đường song chi phí điều trị bình quân ở các cơ sở KCB rất khác nhau. Ví dụ có cơ sở KCB là 1,5 triệu đồng/tháng bao gồm cả xét nghiệm và thuốc trong khi các cơ sở khác là 1 triệu đồng/tháng, 700 nghìn đồng/tháng, thậm chí là 500 nghìn đồng/tháng điều trị đối với bệnh nhân bị tiểu đường.
“Nếu chúng ta không quản lý, không có quy định cụ thể thì quỹ BHYT không thể đáp ứng được nhu cầu điều trị. Có thể thấy, việc đưa ra 1 phương thức thanh toán phù hợp, nhằm đảm bảo quản lý sử dụng hiệu quả kinh phí KCB nói chung, KCB BHYT nói riêng là cần thiết”, ông Lê Văn Phúc nhấn mạnh.
Từ thực tiễn trên, năm 2018, Chính phủ đã ban hành Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17.10.2018 (có hiệu lực từ ngày 1.1.2019) quy định, tổng mức thanh toán KCB BHYT là công cụ để kiểm soát gia tăng chi phí không hợp lý của phương thức thanh toán theo giá dịch vụ, chống lãng phí.
Ông Phúc cho biết thêm, những năm 1993 - năm bắt đầu thực hiện KCB BHYT đến năm 1998 khi chưa có quy định nào về giới hạn chi phí KCB BHYT thì có trên 20 địa phương bị bội chi quỹ KCB BHYT và ngân sách các địa phương đó phải bù đắp. Cuối năm 1998, Bộ Y tế ban hành Thông tư số 17/1998/TT-BYT hướng dẫn thực hiện việc KCB, sử dụng quỹ KCB và thanh toán chi phí KCB BHYT, đến năm 2005 có quy định thực hiện mức trần thanh toán KCB nội trú và có quỹ KCB ngoại trú thì lúc đó quỹ BHYT được vận hành ổn định.
Từ năm 2005, áp dụng Nghị định số 63/2005/NĐ-CP về việc ban hành Điều lệ BHYT đến khi Luật BHYT được thực hiện từ năm 2009 thì lại thực hiện thanh toán theo giá dịch vụ và không có những quy định về trần thanh toán, quỹ BHYT khi đó bị bội chi 3.000 tỷ đồng và phải vay từ quỹ BHXH để chi trả cho phần bội chi này.
Từ năm 2009, khi Luật BHYT được ban hành và có Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC ngày 14.8.2009 của Bộ Y tế - Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện BHYT thì lúc đó lại áp dụng mức trần thanh toán và quỹ KCB, quỹ BHYT lại được quản lý ổn định. Có thể thấy, nội dung quy định theo tổng mức thanh toán bản chất là không mới, công cụ kiểm soát chi phí này đã được quy định tại các văn bản quy phạm hướng dẫn trước đây.
Như vậy, trong điều kiện hiện nay, khi nguồn quỹ BHYT được hình thành từ sự đóng góp của doanh nghiệp, ngân sách, người dân và là nguồn quỹ có hạn nên cần sử dụng hiệu quả. Các chi phí gia tăng bất hợp lý, dẫn đến vượt tổng mức thanh toán theo quy định của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP không được quỹ BHYT thanh toán là để đảm bảo sử dụng hiệu suất quỹ BHYT, đảm bảo tính bền vững của chính sách BHYT.
