Nguyên nhân chủ yếu dẫn đến từ chối thanh toán là do cơ sở khám chữa bệnh (KCB) chưa thực hiện đúng việc chuẩn hóa thông tin danh mục thuốc, dịch vụ kỹ thuật và vật tư y tế theo bộ mã dùng chung của Bộ Y tế.
Một số tỉnh thực hiện chuẩn hóa danh mục chưa cao như Long An, Gia Lai, Lạng Sơn, Lâm Đồng, Đà Nẵng.
Về giám định chủ động, BHXH các tỉnh, thành phố đã thực hiện giám định chủ động 7,6 triệu hồ sơ, chiếm tỉ lệ 8,39% số hồ sơ đề nghị. Trong đó, đã từ chối 89,9 tỉ đồng của 470.685 hồ sơ. Thông qua giám sát trên hệ thống, cơ quan BHXH đã phát hiện nhiều trường hợp cá nhân đi khám, chữa bệnh nhiều lần.
Theo tổng hợp, bệnh nhân khám chữa bệnh từ 8 lần trở lên/tháng (từ tháng 1-6.2017), có 1.580 người đi KCB, với số lượt KCB là 100.855 lượt, số tiền đề nghị thanh toán hơn 21 tỉ đồng; về KCB từ 3 cơ sở y tế trở lên (từ tháng 1-6.2017): Số bệnh nhân 732, 46.696 lượt, số tiền đề nghị thanh toán hơn 10,845 tỉ đồng.
Đáng chú ý, trong 7 tháng, tần suất bệnh nhân khám, chữa bệnh tại tỉnh Bạc Liêu là 2,06 lần/thẻ, cao nhất toàn quốc, tại Đồng Nai là 1,57 lần/thẻ (so với tần suất chung toàn quốc là 1,14 lần/thẻ). Qua rà soát, cơ quan BHXH phát hiện ra một số trường hợp điển hình. Trong đó, tại tỉnh Bạc Liêu có bệnh nhân Tiền Văn B (mã thẻ BT2950100800533) khám, chữa bệnh 132 lượt tại 7 cơ sở y tế trong 8 tháng đầu năm, số tiền đề nghị thanh toán là 30.367.033 đồng.
Cụ thể, trong tháng 1, bệnh nhân đi khám 8 lần trong đó ngày 3.1.2017 bệnh nhân khám tại 3 cơ sở khám chữa bệnh (trạm y tế phường 3, Bệnh viện Quân dân y tỉnh Bạc Liêu, Trung tâm y tế thành phố Bạc Liêu); ngày 13.1 và 23.1, bệnh nhân đi khám tại hai cơ sở KCB (Bệnh viện Quân dân y tỉnh Bạc Liêu, Trung tâm Y tế thành phố Bạc Liêu).
Trong tháng, 3 bệnh nhân đi khám 17 lần trong đó ngày 23.3, 30.3 khám tại hai cơ sở (Bệnh viện Quân dân y tỉnh Bạc Liêu, Trung tâm Y tế thành phố Bạc Liêu).
Trong 12 lần KCB, bệnh nhân được cấp trùng thuốc Methyl prednisolone trong đợt khám ngày 1.2 và 3.2, 8.2, 20.2 và 21.2; thuốc Omeprazol, Esomeprazole 40, Omemac-20, Esomez trong đợt khám ngày 4.2, 8.2, 14.2; thuốc Paracetamol 650mg, Hapacol 650 trong đợt khám ngày 10.2 và 14.2; thuốc Klamentin 1g trong đợt khám ngày 21.2 và 25.2 và 28.2…
Ngoài trường hợp bệnh nhân trên, tại Đồng Nai, bệnh nhân Đoàn Công T (mã thẻ GD4750103400040) đã KCB 70 lần tại 7 cơ sở y tế khác nhau với số tiền 79.689.988 đồng. Trong đó có 9 ngày bệnh nhân KCB có chi phí tại hai cơ sở khác nhau; nhiều lần khám cấp thuốc nhóm thuốc tim mạch, mỡ máu, tiểu đường có giá trị cao, như: Nexium Mups, NovoMix, Crestor… nhiều nhất tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Đồng Nai; Cty Cổ phần Bệnh viện Quốc tế Đồng Nai; Bệnh viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh; Cty Cổ phần Bệnh viện Quốc tế chấn thương chỉnh hình Sài Gòn - Đồng Nai.
Các trường hợp nêu trên, BHXH Việt Nam đã yêu cầu các tỉnh, thành phố thực hiện giám định trực tiếp theo đúng quy trình giám định, thu hồi các khoản chi không đúng quy định và công khai trên trang thông tin điện tử của địa phương.
