Đại diện BHXH VN cho biết, Hệ thống thông tin giám định BHXH tự động đã phát hiện và từ chối trên 10% hồ sơ đề nghị thanh toán với số tiền gần 3.000 tỉ đồng do sai thông tin về thẻ BHYT, sai mức hưởng, đề nghị thanh toán trùng lặp hoặc chỉ định thuốc, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật ngoài phạm vi hưởng BHYT, dữ liệu mã hóa không đúng danh mục dùng chung. BHXH một số tỉnh đã giám định chủ động và từ chối thanh toán trên 9,7 tỉ đồng.
Hệ thống giúp cơ quan BHXH giám sát, theo dõi tình hình sử dụng quỹ khám chữa bệnh trên toàn quốc, phát hiện các bất thường về tần suất khám chữa bệnh, chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh; các tỉnh, các cơ sở khám chữa bệnh gia tăng chi phí đột biến, qua đó kịp thời giám định, xử lý các trường hợp lạm dụng, trục lợi BHYT.
Qua phân tích dữ liệu toàn quốc, bước đầu đã phát hiện những trường hợp bất thường như kéo dài ngày nằm viện, đề nghị thanh toán không đúng quy định, chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh quá mức cần thiết, không đúng quy trình kỹ thuật, áp sai giá dịch vụ, tách dịch vụ để thanh toán.
Ví dụ: Kéo dài ngày nằm viện: Bệnh nhân phẫu thuật thay thủy tinh thể một mắt đơn thuần tại Bệnh viện (BV) Mắt Thanh Hóa (7,1 ngày), BV Mắt Thái Nguyên (6,3 ngày), BV Mắt Sơn La (7,5 ngày), chênh lệch tiền giường trên 1,9 tỉ đồng. Hay thanh toán thừa các dịch vụ đo công suất thủy tinh thể nhân tạo, siêu âm chẩn đoán, siêu âm đo trục nhãn cầu: BV Mắt Thanh Hóa, BV Mắt Nghệ An; Chỉ định các xét nghiệm sai quy trình kỹ thuật: Cholesterol (BV Mắt Thanh Hóa), Bộ mỡ (Trung tâm Y tế huyện Đàm Hà, Quảng Ninh); thanh toán thừa 5 dịch vụ đồng thời với xét nghiệm khí máu tại 1 bệnh viện tới 1,19 tỉ đồng; chênh lệch giá cùng một mặt hàng thuốc do cùng một công ty cung ứng, lựa chọn thuốc giá cao (quý I/2017, chênh lệch giữa sử dụng Cefrtriaxon 2g và 1g lên tới 10,5 tỉ đồng)...
Qua việc thanh kiểm tra, cơ quan BHXH đã phát hiện nhiều cá nhân trục lợi trong khám chữa bệnh BHYT. Theo thống kê những trường hợp đi khám từ 50 lần trở lên trong 4 tháng đầu năm 2017 có tới 2.776 người với 160.374 lượt, trong đó người khám nhiều nhất là 123 lần kể cả ngày nghỉ, ngày lễ tết; 195 trường hợp thường xuyên đến khám tại 4 cơ sở KCB trở lên với số tiền trên 7,7 tỉ đồng.
Một số trường hợp cụ thể: Bà Mã Bửu Ng. (đối tượng bảo trợ xã hội – TPHCM): Khám 57 lần tại 13 cơ sở y tế, tổng chi phí 39,56 triệu đồng, thường xuyên đi khám 2 - 3 lần/ngày tại các cơ sở y tế tuyến huyện trên địa bàn TPHCM, được chỉ định nhiều loại thuốc điều trị tăng huyết áp, tiểu đường, bệnh lí xương khớp, bệnh lí tiết niệu, bệnh lí mắt, tai mũi họng, phổi, viêm xoang, tâm thần kinh, hen...
Bà Trần Thị S (đối tượng hộ gia đình – Sóc Trăng): Từ 1.7.2016 đến 20.5.2017 đi khám bệnh 215 lần, trong đó từ đầu năm 2017 đến nay khám 114 lần, chỉ tính riêng số tiền điện châm điều trị đau lưng trên 16 triệu đồng. Ông Nguyễn Văn N (đối tượng hộ nghèo - Sóc Trăng), 4 tháng đầu năm 2017, điện châm và chiếu hồng ngoại 95 ngày tại trạm y tế xã Long Hưng với số tiền trên 11 triệu đồng…
