Từ tháng 2-3.2018, qua Hệ thống thông tin giám định BHYT, BHXH Việt Nam đã thống kê và gửi về BHXH tỉnh Bà Rịa - Vũng Tàu thông tin nhiều cơ sở khám chữa bệnh chỉ định sử dụng dịch vụ kỹ thuật quá mức cần thiết, không đúng quy trình chuyên môn; đấu thầu và sử dụng thuốc có hàm lượng ít cạnh tranh với giá cao bất hợp lý.
Cụ thể, quá trình giám định phát hiện 7.908 xét nghiệm định lượng Fibrinogen tại 3 cơ sở KCB chưa đúng quy định, số tiền đã chi trả lên tới 634,7 triệu đồng; 3.761 xét nghiệm Axit Uric tại 21 cơ sở KCB có chỉ định rộng rãi, không hợp lý với số tiền chi trả hơn 80,2 triệu đồng; 1.113 chỉ định nội soi tai mũi họng không phù hợp với chẩn đoán tại 2 cơ sở KCB với số tiền gần 224 triệu đồng; 3 cơ sở chỉ định xét nghiệm HbA1C không đúng quy định theo Thông tư 35 của Bộ Y tế với số tiền 121 triệu đồng.
Ngoài ra, nhiều cơ sở KCB sử dụng chế phẩm y học cổ truyền (mã 05C) cao hơn bình quân chung cả nước so với tổng chi phí thuốc (13,7%); một số đơn vị thanh toán chi phí dịch vụ kỹ thuật cận lâm sàng (xét nghiệm đông máu nhanh tại giường, rửa cùng đồ, định lượng Urê máu, định lượng Glucose…) ngoài quy trình phẫu thuật Phaco mắt. Chính vì vậy, BHXH Việt Nam đề nghị BHXH tỉnh Bà Rịa - Vũng Tàu xem xét xuất toán những trường hợp sai phạm trên.
Tuy nhiên, nhiều cơ sở KCB đã cho rằng bị xuất toán “oan”. Trước ý kiến của một số cơ sở KCB, ông Ninh Văn Phượng - Trưởng phòng Giám định BHYT (BHXH tỉnh Bà Rịa- Vũng Tàu) - khẳng định: Số liệu vừa công bố về việc một số cơ sở KCB ở Bà Rịa - Vũng Tàu đã chỉ định sử dụng dịch vụ kỹ thật quá mức cần thiết, chắc chắn nếu đòi hỏi chính xác 100% là điều không thể. Qua Hệ thống thông tin giám định BHYT, BHXH Việt Nam đã thống kê và gửi về BHXH tỉnh là chi tiết.
Vì vậy, việc một số cơ sở KCB trên địa bàn tỉnh kêu bị xuất toán “oan” là không có căn cứ, bởi trong quá trình giám định, BHXH tỉnh đã kiểm tra rất kỹ từng dịch vụ kỹ thật. Sau khi giám định lại, BHXH tỉnh đã thống nhất kiên quyết xuất toán những trường hợp vi phạm.
Theo ông Đặng Hồng Tuấn - Phó Giám đốc BHXH tỉnh Bà Rịa- Vũng Tàu, hiện nay, toàn bộ 99 cơ sở KCB BHYT trên địa bàn đã gửi dữ liệu lên Hệ thống thông tin giám định BHYT điện tử. Nhờ đó, đã giúp BHXH tỉnh giám sát, phát hiện được những bất thường về tần suất KCB, chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh hay sự gia tăng đột biến về chi phí KCB BHYT.
Việc tăng cường giám định điện tử đã phát hiện ngày càng nhiều trường hợp có dấu hiệu lạm dụng, giúp cho cơ quan BHXH quản lý quỹ KCB BHYT tốt hơn, theo dõi được tình hình sử dụng quỹ tại từng địa phương, từng cơ sở KCB.
