Năm 2017, tổng số lượt KCB BHYT là hơn 2,1 triệu; các chỉ số thanh toán chi phí KCB đều ở mức cao so với bình quân chung toàn quốc. Trong đó tần suất KCB nội trú là 0,28 lượt/thẻ/năm; tần suất KCB ngoại trú là 1,64 lượt/thẻ/năm; chi phí bình quân 1 thẻ là 1,642 triệu đồng, cao hơn bình quân chung toàn quốc 536.000 đồng.
Bước sang năm 2018, chi KCB 6 tháng đầu năm 2018 là 948 tỉ đồng, bằng 57,66% dự toán được giao cả năm 2018; tổng số lượt KCB là 1,1 triệu, trong đó ngoại trú là hơn 934.000 lượt, nội trú là hơn 162.000 lượt. So sánh với bình quân chung toàn quốc, chi KCB tại Quảng Ninh vẫn ở mức rất cao. Tỉ lệ điều trị nội trú trên tổng số lượt KCB là 14,88%, đứng thứ 9 toàn quốc và cao hơn bình quân cả nước 5,95% (bình quân chung cả nước là 8,93%). Ngày điều trị bình quân 1 lượt KCB của Quảng Ninh là 8,17 ngày/lượt, đứng thứ 4 toàn quốc, cao hơn bình quân chung toàn quốc 1,13 ngày/lượt. Chi phí bình quân cho 1 lượt KCB ngoại trú là 270.000 đồng/lượt, đứng thứ 11 toàn quốc; chi phí bình quân 1 lượt điều trị nội trú là trên 4,2 triệu đồng, đứng thứ 7 toàn quốc; chi phí bình quân cho 1 thẻ BHYT cao hơn bình quân cả nước gần 300.000 đồng.
Đánh giá nguyên nhân dẫn tới bội chi quỹ KCB BHYT, Giám đốc BHXH tỉnh Quảng Ninh Vũ Xuân Hiển nhận định, trước hết là do áp dụng chính sách BHYT mới như thông tuyến huyện, áp dụng giá dịch vụ y tế theo Thông tư 37/2015/TTLT-BYT-BTC đã làm gia tăng chi phí KCB BHYT trong khi mức thu BHYT không đổi. Bên cạnh đó, tại các cơ sở KCB vẫn còn tình trạng chi phí KCB nội-ngoại trú trung bình cao, giá thuốc, xét nghiệm tăng cao; việc sử dụng quỹ KCB BHYT tại một số bệnh viện (như Bệnh viện Y dược cổ truyền, Bệnh viện Bảo vệ sức khỏe tâm thần, Bệnh viện Phục hồi chức năng) còn nhiều bất cập về thời gian và giá điều trị. Trong khi đó, sự phối hợp giữa ngành y tế và ngành BHXH chưa thực sự hiệu quả trong triển khai các giải pháp để chống bội chi quỹ.
Về giải pháp quản lý, sử dụng quỹ KCB BHYT trong thời gian tới, ông Vũ Xuân Hiển cho biết, BHXH tỉnh sẽ thường xuyên báo cáo Tỉnh ủy, HĐND, UBND, BHXH Việt Nam về tình hình thực hiện chính sách BHYT tại địa phương, đồng thời đề xuất và xin ý kiến chỉ đạo hỗ trợ thực hiện công tác KCB BHYT trên địa bàn; phối hợp chặt chẽ với Sở Y tế trong việc chỉ đạo các cơ sở KCB thực hiện chính sách BHYT trên địa bàn tỉnh, đặc biệt bám sát thực hiện các giải pháp điều chỉnh giảm các chỉ số KCB BHYT trong 6 tháng cuối năm; tham gia tích cực, hiệu quả vào công tác đấu thầu thuốc; đổi mới công tác giám định BHYT theo hướng chuyên nghiệp, ứng dụng công nghệ thông tin chuyên sâu trong phân tích dữ liệu, tập trung giám định theo chuyên đề; tập trung tăng cường chỉ đạo công tác giám định BHYT; tăng cường kiểm tra, giám sát, xử lý hành vi trục lợi BHYT; tăng cường kỷ luật, kỷ cương trong thực hiện nhiệm vụ.
Đại diện BHXH tỉnh Quảng Ninh cũng đề nghị Tỉnh ủy, UBND tỉnh tiếp tục quan tâm hơn nữa đến công tác KCB và quản lý quỹ KCB BHYT trong tỉnh, trong đó có việc giao trách nhiệm trực tiếp cho ngành y tế trong việc giảm bội chi quỹ KCB BHYT. Đồng thời, đề nghị các cơ sở KCB không chỉ định những bệnh nhẹ vào điều trị nội trú như viêm đại tràng, viêm dạ dày - tá tràng, viêm tủy răng, thoái khớp hóa; không kéo dài ngày điều trị, đặc biệt những chuyên khoa lẻ, khoa Đông y, phục hồi chức năng; không chỉ định thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng không cần thiết, không phù hợp với tình trạng bệnh.
